Nuestro
corazón, el único músculo que no descansa ni de día ni de noche, que
funciona sin que tú se lo mandes, pero que expuesto en forma constante a
una actividad deportiva, sufre cambios fisiológicos de adaptación.
Es
el llamado “corazón del atleta”, que consiste en una serie de cambios
considerados benignos, y caracterizados por la dilatación de sus
cavidades y, además, por el aumento de su masa muscular, que ocurre
principalmente en el ventrículo izquierdo, lo que lleva a su mejor
funcionamiento ante las demandas que ocasiona el entrenamiento. Se ha
observado hasta en un 50% de atletas entrenados.
La
magnitud del aumento de la masa puede variar según el deporte, y donde
se han visto los mayores incrementos son el ciclismo y el cross country
con ski. Se cree que hay otras causas que condicionan este crecimiento:
un 25% sería genético y el resto serían factores tales como
talla, raza, edad de inicio de la práctica deportiva y duración e
intensidad del entrenamiento. La baja de la frecuencia cardiaca
(bradicardia) es también un hallazgo común en los deportistas
entrenados, y está relacionado con una mayor eficiencia en el trabajo
del corazón. Se ha observado también en atletas entrenados que las
arterias coronarias aumentan su calibre, lo que lleva a una mejor
distribución del flujo sanguíneo en el corazón.
Es
importante conocer estos cambios fisiológicos, ya que pueden llevar a
diagnósticos erróneos de enfermedades cardíacas, incluso infartos, si no
se sabe que en estos deportistas pueden encontrarse alteraciones en
algunos exámenes, como el electrocardiograma (ECG), o en el
ecocardiograma, y que a veces requieren la interpretación de
especialistas en el tema.
Al
otro lado del espectro están las verdaderas enfermedades cardíacas que
pueden presentarse en el deportista, y que en el extremo llevan a la
muerte súbita durante la práctica deportiva, ocurrido usualmente en
deportistas jóvenes que ni siquiera sabían que tenían alguna patología
cardiovascular.
Parece
que el primer caso documentado es el de Filípides, que corrió desde
Maratón a Atenas el año 490 a.C. para anunciar la victoria del ejército
griego sobre los Persas, gritando “nike, nike”. Fueron 40 Km. sin parar,
muriendo apenas entregó la noticia. Desde ese momento se relacionó la
muerte súbita con el esfuerzo físico intenso. En la muerte súbita, una
persona que está bien y que participa en alguna actividad especialmente
saludable, repentinamente sufre un colapso y los esfuerzos por
resucitarlo pueden ser infructuosos. Es un hecho impactante, e
invariablemente las preguntas están dirigidas a su entorno, al
entrenador, al médico: ¿se podría haber prevenido esta muerte?
En
la actualidad se conocen cada vez más casos de deportistas
profesionales que cayeron practicando deporte, o aficionados que
fallecieron poco después de un esfuerzo extenuante. ¿Es acaso la
actividad física dedicada un “deporte de riesgo cardiovascular”?, ¿es
más seguro quedarse en casa viendo el canal de deportes?
Si
nos vamos a las estadísticas, según la OMS, la incidencia de muerte
súbita en zonas industrializadas es de 20 a 160 por cien mil habitantes
por año, en personas con edades entre 35 y 64 años. Aún no ha sido
claramente definido el riesgo específico
de muerte súbita en el atleta previamente sano. Se ha estimado que esto
podría ocurrir como consecuencia de una enfermedad cardíaca, en forma
anual en 1 de 200.000 atletas (0.0005% anual).
Pero
la muerte súbita existe, lo cierto es que los deportistas en general
tienen un riesgo más bien escaso de morir repentinamente, sin embargo
también es cierto que cuando se tiene algún tipo de dolencia cardiaca o
de problema congénito (detectado o no), una actividad física intensa
puede llegar a ser causa de muerte.
Ante
esto, diferentes organismos internacionales de salud se han reunido
para tratar de establecer un orden y dar recomendaciones para la
detección de estas enfermedades, y tratar de prevenir un hecho trágico.
Se ha determinado un gran numero de causas para la muerte súbita de
deportistas, aquí revisaremos las de origen cardiovascular y, aunque sea
debatible, es probable que la mayoría, sino todas las causas cardíacas
de muerte súbita en los atletas, estén relacionadas con una enfermedad
cardíaca anatómica o electrofisiológica subyacente. Hay un pequeño
número donde no se sabe la causa, pero esto podría reflejar las
dificultades para identificar algunas anormalidades, como las de la
conducción eléctrica cardíaca. Esto nos llevaría a pensar que las
enfermedades que predisponen a la muerte por actividad física, deberían
ser potencialmente identificables, y que la evaluación previa a la
participación deportiva debería servir como una efectiva herramienta de
prevención, y aunque raras, las enfermedades cardíacas que
se sabe predisponen a una muerte súbita deportiva, a menudo están
ocultas y en muchos casos no son fácilmente detectadas por los exámenes
médicos pre-deportivos de rutina. El rol del médico es reconocer
aquellas anormalidades que pueden ser identificadas; sin embargo algunas
pueden llegar a desafiar la detección hasta por las técnicas
diagnósticas más sofisticadas.
La
mayoría de las causas de muerte súbita en atletas menores de 35 años
son debidas a malformaciones cardíacas congénitas o adquiridas. Existe
un predominio en el varón de nueve casos a uno en relación con la mujer.
Esta diferente proporción podría ser explicada por la menor
participación de la mujer en deportes competitivos, la diferente demanda
de entrenamiento, o por la diferente adaptación cardíaca. En la cima de
la estadística de los deportes donde ocurre la muerte
súbita se encuentran el fútbol y el ciclismo. Es probable que el mayor
número de casos sea debido a que son algunos de los deportes más
practicados, aunque hay que tenerlo en cuenta, sobre todo en el
ciclismo, que es un deporte que exige un alto nivel de esfuerzo, y en el
que se encuentra bastante extendido el uso de sustancias no autorizadas
(dopaje). Así se conoció el caso del británico Tom Simpson en 1965, que
falleció de manera fulminante cuando ascendía el Mont Ventoux, en el
Tour de Francia. Posteriormente se comprobó que Simpson sufrió un ataque
al corazón como consecuencia de las sustancias dopantes que había
tomado horas antes. En el caso del fútbol, en 2007 ocurrió la muerte de
Antonio Puerta, futbolista del Sevilla de solo 22 años de edad, que
padecía de una enfermedad cardíaca al parecer no detectada previamente.
La
miocardiopatía hipertrófica es la responsable de aproximadamente 1/3 de
los casos, seguida por otras como anormalidades congénitas de las
arterias coronarias, alteraciones de las válvulas cardíacas o de la
pared ventricular. Los deportistas de mas de 35 años presentan un perfil
demográfico diferente, en estos atletas la gran mayoría de las muertes
son debidas a una ateroesclerosis coronaria, es decir, aparición de
depósitos de colesterol que reducen el tamaño de los vasos que riegan el
propio corazón, lo que hace que este no pueda realizar su función.
En
la miocardiopatía hipertrófica hay un crecimiento anormal y
desproporcionado de la pared del ventrículo izquierdo, que puede llevar a
una obstrucción del flujo sanguíneo, falla en la relajación de la pared
ventricular y aparición de arritmias. No siempre es fácil la detección
de estos pacientes; la historia médica puede ser valiosa, ya que el
60% de los pacientes se queja de síntomas (falta de aire, sensación de
fatiga excesiva en relación al ejercicio, dolor al pecho, latidos
irregulares, desmayo), particularmente durante el ejercicio, y en el 20%
de los casos se puede obtener una historia familiar de esta enfermedad.
Desafortunadamente, el examen físico con frecuencia aporta poco. El
electrocardiograma es anormal o sospechoso hasta el 90% de los casos,
pero el ecocardiograma es la evaluación más definitiva, mostrando el
marcado crecimiento de la pared ventricular. Así, el diagnóstico clínico
de esta enfermedad sin evaluaciones de laboratorio puede resultar
dificultoso. Afortunadamente es una enfermedad rara.
Analizando
la efectividad de la evaluación pre-deportiva, podríamos decir que el
examen físico y la historia médica son claramente importantes y deberían
permitir la detección inicial de algunas de estas enfermedades y
algunos casos de miocardiopatía hipertrófica. Si se agregara un
electrocardiograma de reposo, se detectarían más casos y con un
ecocardiograma se debería identificar a todos estos pacientes con esta
afección.
A
pesar de que los test de laboratorio, particularmente la eco
cardiografía, podrían sumar al cúmulo diagnóstico, las consideraciones
económicas y logísticas de estos procedimientos hacen que sea
prohibitivo su uso rutinario. Por ejemplo, a un costo de US$ 500 por
estudio, el gasto para detectar una potencial fatalidad entre 200.000
participantes evaluados por una eco cardiografía, sería de US$ 100
millones (según un estudio norteamericano).
En
el mundo se hacen esfuerzos para lograr tener planes masivos de
detección de estas patologías. Así, en Europa destaca el caso de Italia,
donde en 1971 se creó la ley estatal que vela por la salud de los
deportistas. Es obligatoria, y anualmente deben realizarse estudios como
una completa historia clínica, electrocardiograma de reposo, test de
esfuerzo y desde 1985 se agrego el ecocardiograma.
De
esa forma los resultados de estas intervenciones han sido publicadas
recientemente por un grupo de investigadores italianos, quienes señalan
que un programa de revisión que detecte problemas cardiacos ocultos
puede reducir la incidencia de muerte súbita en atletas. En el informe
se indica que, en 2004, el índice de muerte cardiaca súbita en la región
de Veneto se redujo en 89% después de que comenzara el programa en
1979. Pero el programa de evaluación condujo a otro hecho de gran
importancia, como que el 2% de los atletas resultara descalificado de la
competencia por razones médicas.
Actualmente
la Federación Española de Medicina del Deporte está diseñando un
registro nacional de muerte accidental y súbita en el deportista, que
indudablemente tendrá un valor extraordinario para conocer la incidencia y causas reales de este proceso entre sus deportistas. En Estados Unidos también hay iniciativas al respecto.
Por
el otro lado en los mayores de 35 años, donde el 90% de los casos de
muerte súbita son ocasionados por lesiones coronarias que llevan a un
cuadro agudo de cardiopatía isquémica (infarto, arritmia), el grupo de
mayor riesgo son los varones que, con 35 años o más, se inician un buen
día en la practica de algún deporte, estimulados por la posibilidad de
bajar de peso, de estar en forma”, parten de cero, sin control y sin saber si tienen hipertensión arterial, el colesterol alto, etc., y además fuman y tienen sobrepeso.
Aquí
se recomienda como en los otros grupos de edad una evaluación previa
que consiste en una buena historia clínica, preguntando sobre factores
de riesgo para enfermedad coronaria, personales y familiares, examen
físico y una exploración cardiológica que debería incluir un
electrocardiograma basal, una prueba de esfuerzo, especialmente si va a
realizar una actividad intensa y, si así se requiere, un
ecocardiograma. Con estos resultados se puede recomendar un tipo y
modalidad de deporte para cada situación.
Cuando
se detecta alguna patología cardiaca que pueda poner en riesgo la vida
del atleta, surgen una serie de consideraciones médicas, legales y
éticas, ya que se trata de excluir a un atleta de su actividad
deportiva, que en muchos casos significará un cambio de vida, con todo
lo que ello implica, incluso con consecuencias económicas. Por esto en
Estados Unidos se reunió un grupo de expertos para tratar de desarrollar
un consenso de recomendaciones al respecto (36th Bethesda conference).
Aquí se hacen recomendaciones médicas que justifican excluir a atletas
con patología cardiaca de ciertos deportes competitivos, para reducir el
riesgo de muerte súbita. En todo caso se enfatiza en esta conferencia
que estas recomendaciones no deben ser tomadas como una alerta contra la
actividad física, al contrario el panel reconoce los
beneficios bien documentados que tiene el deporte en la salud, en
particular las actividades físicas recreacionales que deberían ser
incentivadas.
Con
todo esto, lo que podemos concluir es que ningún corazón va a sufrir un
accidente grave si esta sano, que el ejercicio por sí mismo no
desencadena este tipo de respuesta si la estructura es normal. Por lo
tanto, se necesita de una alteración importante de la estructura
cardiaca y de la función para que se desencadene esta respuesta: se
precisa de un miocardio alterado que lleve a la producción de arritmias
graves, que finalmente son la causa de la muerte súbita.
En resumen hay que destacar una vez más la importancia de una acción preventiva. Por ejemplo, los mayores de 35
años no deben retomar ni iniciarse en una actividad deportiva, sin
antes tener el consentimiento de un médico y llevar una vida saludable:
control de la presión arterial, no fumar, conocer los valores del
colesterol, hacer ejercicios periódicamente.
Otras
importantes medidas a nivel más masivo, y donde la autoridad debería
tener un rol a nivel país, como difundir las prácticas de resucitación
cardio-pulmonar, no solo entre el personal médico, sino también en los
deportistas. Ojalá atención médica inmediata en el campo de
juego (en los primeros minutos), equipamiento médico que incluya
cardiodesfibrilador automático externo. Y por supuesto dentro de la ley
de deporte un examen médico obligatorio y que se supervisen dichas
normas.
El
deporte no mata, mata la falta de interés, el desconocimiento, o la
falta de precaución. Si se toman las medidas, se puede llegar a la
detección de una patología que bien podría controlarse y evitar la
muerte súbita.
”.
