La salud del corazon en el deporte

Nuestro corazón, el único músculo que no descansa ni de día ni de noche, que funciona sin que tú se lo mandes, pero que expuesto en forma constante a una actividad deportiva, sufre cambios fisiológicos de adaptación.

Es el llamado “corazón del atleta”, que consiste en una serie de cambios considerados benignos, y caracterizados por la dilatación de sus cavidades y, además, por el aumento de su masa muscular, que ocurre principalmente en el ventrículo izquierdo, lo que lleva a su mejor funcionamiento ante las demandas que ocasiona el entrenamiento. Se ha observado hasta en un 50% de atletas entrenados.

La magnitud del aumento de la masa puede variar según el deporte, y donde se han visto los mayores incrementos son el ciclismo y el cross country con ski. Se cree que hay otras causas que condicionan este crecimiento: un 25% sería genético y el resto serían factores tales como talla, raza, edad de inicio de la práctica deportiva y duración e intensidad del entrenamiento. La baja de la frecuencia cardiaca (bradicardia) es también un hallazgo común en los deportistas entrenados, y está relacionado con una mayor eficiencia en el trabajo del corazón. Se ha observado también en atletas entrenados que las arterias coronarias aumentan su calibre, lo que lleva a una mejor distribución del flujo sanguíneo en el corazón.

Es importante conocer estos cambios fisiológicos, ya que pueden llevar a diagnósticos erróneos de enfermedades cardíacas, incluso infartos, si no se sabe que en estos deportistas pueden encontrarse alteraciones en algunos exámenes, como el electrocardiograma (ECG), o en el ecocardiograma, y que a veces requieren la interpretación de especialistas en el tema.

Al otro lado del espectro están las verdaderas enfermedades cardíacas que pueden presentarse en el deportista, y que en el extremo llevan a la muerte súbita durante la práctica deportiva, ocurrido usualmente en deportistas jóvenes que ni siquiera sabían que tenían alguna patología cardiovascular.

Parece que el primer caso documentado es el de Filípides, que corrió desde Maratón a Atenas el año 490 a.C. para anunciar la victoria del ejército griego sobre los Persas, gritando “nike, nike”. Fueron 40 Km. sin parar, muriendo apenas entregó la noticia. Desde ese momento se relacionó la muerte súbita con el esfuerzo físico intenso. En la muerte súbita, una persona que está bien y que participa en alguna actividad especialmente saludable, repentinamente sufre un colapso y los esfuerzos por resucitarlo pueden ser infructuosos. Es un hecho impactante, e invariablemente las preguntas están dirigidas a su entorno, al entrenador, al médico: ¿se podría haber prevenido esta muerte?

En la actualidad se conocen cada vez más casos de deportistas profesionales que cayeron practicando deporte, o aficionados que fallecieron poco después de un esfuerzo extenuante. ¿Es acaso la actividad física dedicada un “deporte de riesgo cardiovascular”?, ¿es más seguro quedarse en casa viendo el canal de deportes?

Si nos vamos a las estadísticas, según la OMS, la incidencia de muerte súbita en zonas industrializadas es de 20 a 160 por cien mil habitantes por año, en personas con edades entre 35 y 64 años. Aún no ha sido claramente definido el riesgo específico de muerte súbita en el atleta previamente sano. Se ha estimado que esto podría ocurrir como consecuencia de una enfermedad cardíaca, en forma anual en 1 de 200.000 atletas (0.0005% anual).

Pero la muerte súbita existe, lo cierto es que los deportistas en general tienen un riesgo más bien escaso de morir repentinamente, sin embargo también es cierto que cuando se tiene algún tipo de dolencia cardiaca o de problema congénito (detectado o no), una actividad física intensa puede llegar a ser causa de muerte.

Ante esto, diferentes organismos internacionales de salud se han reunido para tratar de establecer un orden y dar recomendaciones para la detección de estas enfermedades, y tratar de prevenir un hecho trágico. Se ha determinado un gran numero de causas para la muerte súbita de deportistas, aquí revisaremos las de origen cardiovascular y, aunque sea debatible, es probable que la mayoría, sino todas las causas cardíacas de muerte súbita en los atletas, estén relacionadas con una enfermedad cardíaca anatómica o electrofisiológica subyacente. Hay un pequeño número donde no se sabe la causa, pero esto podría reflejar las dificultades para identificar algunas anormalidades, como las de la conducción eléctrica cardíaca. Esto nos llevaría a pensar que las enfermedades que predisponen a la muerte por actividad física, deberían ser potencialmente identificables, y que la evaluación previa a la participación deportiva debería servir como una efectiva herramienta de prevención, y aunque raras, las enfermedades cardíacas que se sabe predisponen a una muerte súbita deportiva, a menudo están ocultas y en muchos casos no son fácilmente detectadas por los exámenes médicos pre-deportivos de rutina. El rol del médico es reconocer aquellas anormalidades que pueden ser identificadas; sin embargo algunas pueden llegar a desafiar la detección hasta por las técnicas diagnósticas más sofisticadas.

La mayoría de las causas de muerte súbita en atletas menores de 35 años son debidas a malformaciones cardíacas congénitas o adquiridas. Existe un predominio en el varón de nueve casos a uno en relación con la mujer. Esta diferente proporción podría ser explicada por la menor participación de la mujer en deportes competitivos, la diferente demanda de entrenamiento, o por la diferente adaptación cardíaca. En la cima de la estadística de los deportes donde ocurre la muerte súbita se encuentran el fútbol y el ciclismo. Es probable que el mayor número de casos sea debido a que son algunos de los deportes más practicados, aunque hay que tenerlo en cuenta, sobre todo en el ciclismo, que es un deporte que exige un alto nivel de esfuerzo, y en el que se encuentra bastante extendido el uso de sustancias no autorizadas (dopaje). Así se conoció el caso del británico Tom Simpson en 1965, que falleció de manera fulminante cuando ascendía el Mont Ventoux, en el Tour de Francia. Posteriormente se comprobó que Simpson sufrió un ataque al corazón como consecuencia de las sustancias dopantes que había tomado horas antes. En el caso del fútbol, en 2007 ocurrió la muerte de Antonio Puerta, futbolista del Sevilla de solo 22 años de edad, que padecía de una enfermedad cardíaca al parecer no detectada previamente.

La miocardiopatía hipertrófica es la responsable de aproximadamente 1/3 de los casos, seguida por otras como anormalidades congénitas de las arterias coronarias, alteraciones de las válvulas cardíacas o de la pared ventricular. Los deportistas de mas de 35 años presentan un perfil demográfico diferente, en estos atletas la gran mayoría de las muertes son debidas a una ateroesclerosis coronaria, es decir, aparición de depósitos de colesterol que reducen el tamaño de los vasos que riegan el propio corazón, lo que hace que este no pueda realizar su función.

En la miocardiopatía hipertrófica hay un crecimiento anormal y desproporcionado de la pared del ventrículo izquierdo, que puede llevar a una obstrucción del flujo sanguíneo, falla en la relajación de la pared ventricular y aparición de arritmias. No siempre es fácil la detección de estos pacientes; la historia médica puede ser valiosa, ya que el 60% de los pacientes se queja de síntomas (falta de aire, sensación de fatiga excesiva en relación al ejercicio, dolor al pecho, latidos irregulares, desmayo), particularmente durante el ejercicio, y en el 20% de los casos se puede obtener una historia familiar de esta enfermedad. Desafortunadamente, el examen físico con frecuencia aporta poco. El electrocardiograma es anormal o sospechoso hasta el 90% de los casos, pero el ecocardiograma es la evaluación más definitiva, mostrando el marcado crecimiento de la pared ventricular. Así, el diagnóstico clínico de esta enfermedad sin evaluaciones de laboratorio puede resultar dificultoso. Afortunadamente es una enfermedad rara.

Analizando la efectividad de la evaluación pre-deportiva, podríamos decir que el examen físico y la historia médica son claramente importantes y deberían permitir la detección inicial de algunas de estas enfermedades y algunos casos de miocardiopatía hipertrófica. Si se agregara un electrocardiograma de reposo, se detectarían más casos y con un ecocardiograma se debería identificar a todos estos pacientes con esta afección.

A pesar de que los test de laboratorio, particularmente la eco cardiografía, podrían sumar al cúmulo diagnóstico, las consideraciones económicas y logísticas de estos procedimientos hacen que sea prohibitivo su uso rutinario. Por ejemplo, a un costo de US$ 500 por estudio, el gasto para detectar una potencial fatalidad entre 200.000 participantes evaluados por una eco cardiografía, sería de US$ 100 millones (según un estudio norteamericano).

En el mundo se hacen esfuerzos para lograr tener planes masivos de detección de estas patologías. Así, en Europa destaca el caso de Italia, donde en 1971 se creó la ley estatal que vela por la salud de los deportistas. Es obligatoria, y anualmente deben realizarse estudios como una completa historia clínica, electrocardiograma de reposo, test de esfuerzo y desde 1985 se agrego el ecocardiograma.

De esa forma los resultados de estas intervenciones han sido publicadas recientemente por un grupo de investigadores italianos, quienes señalan que un programa de revisión que detecte problemas cardiacos ocultos puede reducir la incidencia de muerte súbita en atletas. En el informe se indica que, en 2004, el índice de muerte cardiaca súbita en la región de Veneto se redujo en 89% después de que comenzara el programa en 1979. Pero el programa de evaluación condujo a otro hecho de gran importancia, como que el 2% de los atletas resultara descalificado de la competencia por razones médicas.

Actualmente la Federación Española de Medicina del Deporte está diseñando un registro nacional de muerte accidental y súbita en el deportista, que indudablemente tendrá un valor extraordinario para conocer la incidencia y causas reales de este proceso entre sus deportistas. En Estados Unidos también hay iniciativas al respecto.

Por el otro lado en los mayores de 35 años, donde el 90% de los casos de muerte súbita son ocasionados por lesiones coronarias que llevan a un cuadro agudo de cardiopatía isquémica (infarto, arritmia), el grupo de mayor riesgo son los varones que, con 35 años o más, se inician un buen día en la practica de algún deporte, estimulados por la posibilidad de bajar de peso, de estar en forma”, parten de cero, sin control y sin saber si tienen hipertensión arterial, el colesterol alto, etc., y además fuman y tienen sobrepeso.

Aquí se recomienda como en los otros grupos de edad una evaluación previa que consiste en una buena historia clínica, preguntando sobre factores de riesgo para enfermedad coronaria, personales y familiares, examen físico y una exploración cardiológica que debería incluir un electrocardiograma basal, una prueba de esfuerzo, especialmente si va a realizar una actividad intensa y, si así se requiere, un ecocardiograma. Con estos resultados se puede recomendar un tipo y modalidad de deporte para cada situación.

Cuando se detecta alguna patología cardiaca que pueda poner en riesgo la vida del atleta, surgen una serie de consideraciones médicas, legales y éticas, ya que se trata de excluir a un atleta de su actividad deportiva, que en muchos casos significará un cambio de vida, con todo lo que ello implica, incluso con consecuencias económicas. Por esto en Estados Unidos se reunió un grupo de expertos para tratar de desarrollar un consenso de recomendaciones al respecto (36th Bethesda conference). Aquí se hacen recomendaciones médicas que justifican excluir a atletas con patología cardiaca de ciertos deportes competitivos, para reducir el riesgo de muerte súbita. En todo caso se enfatiza en esta conferencia que estas recomendaciones no deben ser tomadas como una alerta contra la actividad física, al contrario el panel reconoce los beneficios bien documentados que tiene el deporte en la salud, en particular las actividades físicas recreacionales que deberían ser incentivadas.

Con todo esto, lo que podemos concluir es que ningún corazón va a sufrir un accidente grave si esta sano, que el ejercicio por sí mismo no desencadena este tipo de respuesta si la estructura es normal. Por lo tanto, se necesita de una alteración importante de la estructura cardiaca y de la función para que se desencadene esta respuesta: se precisa de un miocardio alterado que lleve a la producción de arritmias graves, que finalmente son la causa de la muerte súbita.

En resumen hay que destacar una vez más la importancia de una acción preventiva. Por ejemplo, los mayores de 35 años no deben retomar ni iniciarse en una actividad deportiva, sin antes tener el consentimiento de un médico y llevar una vida saludable: control de la presión arterial, no fumar, conocer los valores del colesterol, hacer ejercicios periódicamente.

Otras importantes medidas a nivel más masivo, y donde la autoridad debería tener un rol a nivel país, como difundir las prácticas de resucitación cardio-pulmonar, no solo entre el personal médico, sino también en los deportistas. Ojalá atención médica inmediata en el campo de juego (en los primeros minutos), equipamiento médico que incluya cardiodesfibrilador automático externo. Y por supuesto dentro de la ley de deporte un examen médico obligatorio y que se supervisen dichas normas.

El deporte no mata, mata la falta de interés, el desconocimiento, o la falta de precaución. Si se toman las medidas, se puede llegar a la detección de una patología que bien podría controlarse y evitar la muerte súbita.